Obsah

O čem to bude?

 

 

 

Úvaha nad přípravou koaliční smlouvy a programu vlády

Vyjednávání o zdravotnictví mezi ČSSD, ANO a KDU-ČSL může mít minimálně dva scénáře. Který bude zvolen, to závisí zřejmě na hloubce analytického pohledu vyjednávajících stran na aktuální stav českého zdravotnictví a jeho pilíře – veřejného zdravotního pojištění.

Alternativa 1 – peníze až na prvním místě

Nejjednodušší je alternativa, že bude české zdravotnictví shledáno v dobré kondici včetně skutečnosti, že mu vlastně kromě peněz nic nechybí. A že mu chybí právě ty peníze, o které zdravotnictví obralo zvýšení DPH (změna sazeb některých, pro zdravotnictví klíčových, komodit), výpadek poplatků a té části zdravotního pojištění, kterou tvoří čtyři roky trvající nenavýšení pojistného, jež platí stát ze svého rozpočtu za pojištěnce bez vlastních příjmů.

V případě přijetí takové alternativy bude muset tvořící se koalice sanovat jak zdravotní pojištění opakovaným zvýšením platby za tzv. státní pojištěnce, kterých je 5,5 milionu z celkového počtu 10,5 milionu pojištěnců, tak poskytovatele náhradou za ušlé poplatky. Lze předpokládat, že se tato koalice umí dohodnout na změně zákona o DPH v tom smyslu, že znovu zavede více snížených sazeb této daně a do té nejnižší zahrne léky a zdravotnické prostředky.

Tak úplně jednoduše to ale asi v průběhu mandátu nové vlády nepůjde. Ministr zdravotnictví v demisi při prezentaci tzv. kompromisní úhradové vyhlášky konstatoval, že požadavky jednotlivých segmentů zdravotní péče převyšují reálné příjmy (i po zásazích vlády v demisi – navýšení plateb za státní pojištěnce a půjčka VZP ČR) o 50 miliard Kč. To je v situaci, kdy je ve zdravotním pojištění objem cca 250 miliard korun, problém zcela jiné dimenze. Požadavky vznesené segmenty reprezentují problémy, které zřejmě nejsou dostatečně diskutovány na veřejnosti. Zřejmě se zde sčítají ambice jednotlivých segmentů poskytovatelů zdravotní péče a nespokojenost lékařů – zaměstnanců s jejich odměňováním.

Vlády dosavadní, stávající a zjevně i ta budoucí, jsou zřejmě schopny sanovat problémy podružné, vzniklé v důsledku jednotlivých dílčích politických rozhodnutí, případně rozhodnutí Ústavního soudu, ale problémy zásadní, týkající se ambicí uvnitř rezortu, zejména ambicí nositelů regulovaných zdravotnických povolání, nikoliv. To však znamená, že se rezort bude při plnění té nejjednodušší alternativy nacházet v permanentní vnitřní krizi.

Lze připustit i jistou nuanci této alternativy, co se týče vůle vlády pokračovat v pokusech o restrukturalizaci lůžkového fondu zdravotnictví respektive zdravotnictví a rezortu sociálního. K těmto pokusům bez úspěchu docházelo za předchozích vlád. K neúspěchu byly změny odsouzeny nesouhlasem nejen České lékařské komory a dalších aktérů uvnitř zdravotnictví, ale zejména samosprávných krajů. Komplikace dialogu či spíše ne-dialogu měly politický důvod. Krajům vládla ČSSD, která v případě centrální vlády byla v opozici. Nyní se situace částečně mění. Je tu prostor k dílčí synergii centrálního a regionálního vládnutí, zejména pokud post ministra zdravotnictví obsadí ČSSD. Nelze však předpokládat revoluci, nanejvýš evoluci, která může přát optimalizaci kapacit akutní péče a transformaci části stávajících nemocnic či jejich částí ve prospěch zdravotní péče následné, dlouhodobé nebo péče zdravotně sociální a sociální. Snižování nákladů na kapacity infrastruktury pro akutní péči by mohlo mobilizovat část finančních prostředků na péči o dnes již diskriminované skupiny pojištěnců (seniory) a na zvýšení odměn zdravotnickým profesionálům.

Pořád však na pořadu dne bude debata o dostupnosti a kvalitě zdravotní péče. O tom, zda systém je udržitelný či zda plíživě rezignuje na úroveň předchozích let a vrací se do doby nedostatku (i když na jiné kvalitativní úrovni), který byl typický pro zdravotnictví předchozího režimu.

Alternativa 2 – nezůstat na povrchu

Druhou alternativou je zásadní řešení udržitelnosti systému veřejného zdravotního pojištění. To se neobejde bez poměrně zásadní restrukturalizace zdravotní péče, která by se dotkla proporcí jednotlivých segmentů, činností a výkonů. Neobejde se také bez zásadní změny správy veřejného zdravotního pojištění, zejména kontroly výdajové části, tedy kontroly produkce jednotlivých smluvních zdravotnických zařízení ve vazbě na zdravotní stav konkrétního pojištěnce. Podmínkou k realizaci takového opatření je ale elektronizace zdravotnictví. Neobejde se také bez formulace priorit zdravotní politiky státu. Dnes totiž české zdravotnictví není organizovaným systémem péče, resp. návazných zdravotních služeb. Je nesourodou množinou podnikání jednotlivých poskytovatelů, mezi kterými se pohybují pojištěnci.

Moderní stát z hlediska národohospodářského potřebuje, aby obyvatelé byli zdraví a vzdělaní, produktivní schopni práce a ti v postproduktivním věku byli schopni se o sebe postarat co nejdéle. Finance moderního efektivně fungujícího státu žijí z daní a pojistného, strádají z vysokých výdajů na nemocenské pojištění a zejména nepojistné sociální dávky.

U nás je situace málo přehledná, protože jsou systémově odděleny věcné dávky zdravotního pojištění a finanční dávky náhrady ušlé mzdy v nemoci. Náklady na invalidní důchody (v podstatě prodloužená výplata nemocenských dávek) jsou schovány v rozpočtu fondu starobních důchodů pro obě skupiny osob nemocensky pojištěných i nepojištěných. Studie Transparency International již před několika lety odhadovala, že zbytečné náklady státu v důsledku oddělené správy jednotlivých fondů pojištění zvyšují sociální výdaje státu o cca 30 – 40 miliard korun.

Pro naplnění představy moderního státu by zdravotní politika musela být zaměřena nikoliv na prodloužení života v jakékoliv kvalitě, ale na prodloužení života ve zdraví, aby věk dožití ve zdraví koreloval s dobou odchodu do starobního důchodu. Zatímco do důchodu budeme již brzy odcházet v 65 letech, věk dožití ve zdraví je od šedesátých let minulého století prakticky neměnný a to 60 let. Od tohoto věku je průměrný Čech chronicky nemocný.

Velmi důležitá je však také kvalita života po dosažení důchodové hranice. Význačnou kvalitou je soběstačnost. To znamená, že by se české zdravotnictví mělo více zaměřit na predikci, systematickou prevenci, včasnou diagnózu a na ovlivnění chronických onemocnění již v jejich rané fázi.

Co řekl Ústavní soud a co naopak neřekl

Je zajisté výhodou, že český pojištěnec profituje z široce vymezené zdravotní péče a její všeobecné dostupnosti. Na druhé straně však veřejná i privátní zdravotnická zařízení jsou financována prakticky z jednoho zdroje – veřejného zdravotního pojištění. Pokud zdravotní pojišťovny nemají nástroje na kontrolu kvality zdravotní péče (podmíněno dostatkem informací o poskytované zdravotní péči), chybí zde trh, který by měl na kvalitu a cenotvorbu vliv. Nelze ověřit, nakolik úhrady korelují s cenou. Privátní zdravotnická zařízení jsou tedy privátní pouze vlastnictvím, nikoliv však zdroji a soupeří s veřejnými zařízeními o stejný balík financí. Navíc, často je tento balík fondu zdravotního pojištění mylně vnímán jako prostředek pro financování zdravotnictví a nikoliv dle svého původu jako prostředek pojištěnců pro zajištění finanční dostupnosti jejich zdravotní péče. Jde o to, zda při rozdělování financí zní více hlas zájmů poskytovatelů nebo objektivních potřeb pojištěnců. V České republice obecně platí, že na veřejné finance mají větší vliv zájmové profesní skupiny než občané.

Zatímco četné korporace se radují z několika předchozích rozhodnutí Ústavního soudu v domněnce, že je jim dáno za pravdu, že hrazená zdravotní péče musí být všeobjímající, při studiu odůvodnění rozhodnutí Ústavního soudu o zrušení některých právních předpisů či jejich částí zjišťujeme, že Ústavní soud pouze deklaroval porušení zásad, které musely být po léta jasné i poučenému laikovi.

Za prvé je to zásada, že práv a povinností lze nabývat pouze prostřednictvím zákona. To znamená, že pravidla pro stanovení rozsahu a dostupnosti péče hrazené ze zdravotního pojištění nemohou být popsána podzákonnými normami, jak je tomu doposud. Obdobně nelze ve veřejném systému přístup k péči regulovat poplatky diskriminačně. Znamená to, že je třeba v případě použití poplatků jako prostředku regulace uplatnit sociální klausuli. Stejně tak nelze na poskytovatele zdravotní péče uplatnit plošná regulační opatření, která by vedla ke znevýhodnění některých skupin pojištěnců nebo jednotlivých pojištěnců v dostupnosti zdravotní péče a stejně tak nelze stejnou poskytnutou péči hradit odlišně různým skupinám poskytovatelů a to ani poskytovatelům smluvním a nesmluvním.

Tato a další vyjádření Ústavního soudu z poslední doby mohou mít zásadní vliv na další vývoj systému zdravotního pojištění a otvírají budoucí vládní koalici možnosti efektivní regulace systému veřejného zdravotnictví. Zároveň se stává zřejmým, kde je prostor pro soukromé zdravotnictví a skutečné privátní poskytovatele (nejen vlastnictvím ale i zdrojem úhrad) a také pro diverzifikaci finančních zdrojů a účast produktů privátního připojištění.

Vliv na české zdravotnictví může mít i úprava přeshraniční zdravotní péče a nová právní úprava odškodňování újem na zdraví (myšleny zejména nemajetkové újmy).

Bezpochyby zdravotnictví očekává rušné období a budoucí vládní sestava bude pod velkým tlakem okolností i aktérů zdravotního systému.

Autor je členem Smírčího soudu Konzervativní strany. Mezititulky redakční.

 

 

 

Sledujte:



Copyright © 2014. All Rights Reserved.